*-*الأدوية القلبية الوعائية*-*

i

أدوية اضطرابات النظم وقصور القلب

1 ـ مثبطات الخميرة المحولة للأنجيوتنسين ACE inhibitors:

تثبط هذه الأدوية الأنجيوتنسين II المقبض الوعائي الشديد الفعالية ، وبذلك تؤدي إلى تحسين العديد من معالم الدينميات الدموية (العوامل التي تتحكم بالدوران) والتي تتشوه في حال قصور القلب الإحتقاني.

تخفض هذه المركبات المقاومة الشريانية الجهازية من خلال التوسع الوعائي الذي تحدثه مما يؤدي إلى إنقاص الحمولة اللاحقة ، وتسبب كذلك زيادة النتاج القلبي (C.O) والمنسب القلبي (C.index) كذلك الحال بالنسبة لمؤشرات فعالية ضربة القلب وحجمها ،إلا أن معدل ضربات القلب لا يتأثر عادة.

كما تعمل هذه المثبطات على إنقاص المقاومة الوعائية الكلوية ، مما يسبب زيادة التدفق الدموي الكلوي ، وهذا بدوره يقود إلى زيادة البيلة الصودية ، كما أن زوال تأثير الأنجيوتنسينII المنبه لإفراز الألدوستيرون يعزز التأثير البولي الصودي.

ويساعد فقدان سوائل الجسم الزائدة على إنقاص العود الوريدي ، كما أن السعة الوريدية التي تزداد بتوسع الأوردة تؤدي إلى نقص أكبر في الحمولة السابقة.

2 ـ حاصرات الكالسيوم Ca++ antagonists:

يعمل الفيراباميل (verapamil) وهو من الزمرة الأولى من حاصرات الكالسيوم على إنقاص عبور شوارد الكالسيوم في العقدة الجيبية الأذينية (S-A) والعقدة الأذينية البطينية (A-V) من خلال حصر قنوات الكالسيوم البطيئة الداخلة للخلية ، كما ينخفض معدل عودة هذه القنوات لوضعها الطبيعي استجابة للتنبيه.

ويتأخر كذلك زوال الاستقطاب مسبباً انخفاض سرعة نقل التنبيه في العقدة الأذنية البطينية ، كما تزداد فترة العصيان الوظيفي (فترة عدم الاستجابة ) مسببة عدم استجابة هذه العقدة للتنبيه الآتي مجدداً ، كما تنقص الفعالية الناظمة للعقدة الجيبية الأذينية.

وتشكل هذه التأثيرات أساس استخدام الفيراباميل في علاج اضطرابات نظم القلب فوق البطينية وفي إنقاص الاستجابة البطينية للرجفان الأذيني أو الرفرفة الأذينية.

3 ـ الغلوكوزيدات القلبية:

تستخدم في علاج قصور القلب الاحتقاني والرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية.

ففي علاج قصور القلب الاحتقاني تثبط فعالية مضخة الصوديوم والبوتاسيوم Na+/K+/ATP_ase التي تزيد فعلياً من كمية شوارد الكالسيوم المتوافرة للتقلص.

وتؤدي الاستجابة العضلية الايجابية الناتجة إلى زيادة النتاج القلبي وإنقاص الحجم المتبقي ويصبح القلب أقل توسعاً، وتعود الألياف العضلية إلى الطول الذي يمكنها من خلاله أن تخضع لقانون Starling مما يؤدي إلى زيادة التقلص .

تفسر حساسية مضخة الصوديوم والبوتاسيوم للمستويات المنخفضة من شوارد البوتاسيوم (نقص البوتاسمية) السمية المتزايدة للغليكوزيدات القلبية.

أما في حال اضطراب نظم القلب فتقوم الغلوكوزيدات القلبية بإطالة فترة العصيان الفعالة للعقدة الأذينية البطينية ، مما يؤدي إلى إنقاص عدد موجات التنبيه الواصلة إلى البطينين الأمر الذي يسمح لهما بالامتلاء قبل التقلص .

لا تقضي الغلوكوزيدات القلبية على الرفرفة أو الرجفان الأذيني إلا أنها تحسن النتاج القلبي فقط.

4 ـ النترات:

تنقص الحمولة السابقة واللاحقة ويمكن أن تستخدم كمعالجة إضافية مع الغلوكوزيدات القلبية والمدرات في علاج قصور القلب الاحتقاني.

5 ـ مضادات اضطراب نظم القلب من الزمرة الأولى:

تبدي تأثيراً مثبتاً للغشاء ، تضعف دخول شوارد الصوديوم إلى الخلية ، تبطىء معدل زوال الاستقطاب وتنقص قابلية الأذينتين والبطينين للإستثارة أيضاً.

ويصبح معدل اللااستقطاب في البؤر الهاجرة أكثر بطأً مما هو عليه في العقدة الجيبية الأذينية، مما يسمح لهذه العقدة باستعادة سيطرتها على النظم القلبي ، وتطول كذلك فترة العصيان الفعالة.

من أدوية هذه المجموعة الديسوبيراميد Disopiramide الذي يستخدم في علاج اضطرابات النظم التي تصيب الأذينة أو البطين.

6 ـ مضادات اضطراب نظم القلب من الزمرة الثالثة:

مثالها: الأميودارون الذي يطيل فترة العصيان الفعالة دون تغيير القطبية الغشائية أو معدل زوال الاستقطاب .

وتطول كذلك الفترة اللازمة لعودة الاستثارة مما يؤدي بالتالي إلى منع اضطراب النظم .

7 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:

تؤلف إحدى المجموعات الدوائية المستخدمة في علاج اضطراب نظم القلب وقد تبين أن بعضها ينقص معدل الوفيات إذا أعطي سريعاً بعد حدوث احتشاء العضلة القلبية .

تؤلف حاصرات مستقبلات بيتا الزمرة الثانية من مضادات اضطراب النظم.

وتقوم بحصر الفعالية الودية التي تحرض فعالية البؤر الهاجرة وتنشر النظم الداخل مجدداً بخاصة عندما تصبح العضلة القلبية حساسة بفعل الإقفار ، كما هو الحال في احتشاء العضلة القلبية اللاحق، يجب مراعاة الإيقاف التدريجي لأدوية هذه الزمرة.

مضادات الذبحة الصدرية

تعتبر الذبحة الصدرية أكثر الأعراض شيوعاً عند الإصابة بإقفار القلب وتحدث كنتيجة لعدم التوازن( بين حجم العمل المطلوب من عضلة القلب وتغذيتها) الناجم عن تضيق الشرايين الأكليلية: إما بسبب التصلب العصيدي أو بسبب التشنج.

ـ الذبحة المستقرة:

ناتجة عن انسداد عصيدي ثابت ويسرع إجهاد المريض نفسه نتيجة التمرين أو الإثارة من حدوثها.

ـ الذبحة غير المستقرة:

تنتج عن إنسداد عابر لأحد الشرايين الإكليلية جراء تكدس الصفيحات أو صمة ولا يمكن التنبؤ بوقت حدوثها ، إذ تحدث غالباً في أوقات الراحة إضافة لاحتمال حدوثها في حالات الإجهاد الجسدي وهي من الحالات التي تتطور سريعاً إذ يرتفع احتمال حدوثها رغم تقليل فترة الجهد.

ـ ذبحة Prinzmetal أو الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي:

لا يمكن التنبؤ بحدوثها ، فمن الممكن أن تحدث حتى في حالة الراحة ، وتعزى إلى تشنج العضلات الملساء في جدران الشرايين الإكليلية الذي يؤدي إلى تضيق وعائي ونقص في التدفق الدموي.

المعالجة:

تهدف المعالجة إلى إعادة التوازن ما بين كمية الأوكسجين المتوافرة للعضلة القلبية وكمية الأوكسجين اللازمة.

وتوجد ثلاثة زمر من المركبات المستخدمة في العلاج هي:

- النترات.
- حاصرات مستقبلات بيتا.
- حاصرات الكالسيوم.

1 ـ النترات:

ـ تعالج الذبحة الناتجة عن الجهد (بنوعيها المستقرة وغير المستقرة ) والذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي (Prinzmetal).

ـ ولم يتم حتى الآن توضيح آلية العمل الدقيقة لهذه المركبات في علاج الذبحة ويبدو أنها تعتمد على تحولها إلى شاردة النتريت والتي تنتج بدورها أول أكسيد الآزوت (NO: أكسيد النتريك) المسؤول عن التوسع الوعائي في حال نقص التأكسج (عوز الأكسجين) لأنه وعلى الأغلب نفس جزيء العامل الظهاري المرخي للعضلات (EDRF) (أو ما يدعى بالنترات داخلية المنشأ).

ـ ويكون التأثير الغالب للنترات هو توسيع الأوردة الذي يسمح بدوره بتجمع الدم فيها وينقص من عودته للقلب.

ـ يؤدي نقص الحمولة السابقة إلى انخفاض الضغط في البطينين ، الأمر الذي يؤدي إلى إنقاص توتر الجدران وبالتالي ينقص كمية الأوكسجين المطلوبة.

ـ كما أن نقص الحمولة اللاحقة الذي يحققه توسع الأوعية الشريانية وانخفاض مقاومتها يساهم في تقليل كمية العمل التي يتوجب على القلب القيام بها.

ـ ويضاف إلى ذلك قدرتها على إعادة توزيع الدم في الماطق المصابة بالإقفار (بخاصة في مناطق تحت الشغاف المعرضة لكميات أكبر من الضغط خارج الوعائي خلال الإنقباض) على الرغم من أنها لا تزيد من التدفق الدموي الإكليلي الإجمالي لدى مرضى الذبحة.

ـ وتختلف التراكيب الحاوية على النترات عن بعضها البعض بسرعة بدء التأثير ومدة التأثير المطلوبة وبناء عليه يتم اختيار التراكيب المناسبة.

ـ تستخدم النترات سريعة التأثير (مثل ثلاثي نترات الغليسيرين) لضبط هجمات الذبحة الحديثة.

ـ يوجد ثلاثي نترات الغليسيرين بشكل رذاذ أو مضغوطات (تحت لسانية، فموية ، وقابلة للمضغ).

ـ ويلاحظ أن الامتصاص تحت اللساني هو الأسرع حيث تكون التأثيرات الدينيمية الدموية وإزالة الألم فورية تقريباً.

ـ أما في المعالجة الوقائية طويلة الأمد لهجمات الذبحة فتستخدم النترات مديدة التأثير، وتشمل الصيغ ذات التحرر المديد لثلاثي نترات الغليسيرين،الأشكال الفموية للبنتا إريتريتول تترانترات، الإيزوسوربيد ثنائي النترات ، الإيزوسوربيد أحادي النترات.

ـ وبما أن ثلاثي نترات الغليسيرين يمتص بصورة جيدة من خلال الجلد السليم لذا فمن الممكن أن يطبق بشكل مراهم أو لصوقات جلدية.

ـ يعد الصداع ، تورد الوجه من التأثيرات الجانبية للنترات الموسعة للأوعية ، وتكون أعظمية عند بدء المعالجة وتختفي مع مرور الوقت كما يمكن إنقاصها أو تحاشيها بتعديل الجرعة وفقاً لحاجات المريض.

ـ يمكن أن يحدث التحمل والتحمل المتصالب مع الإستعمال المديد والمتكرر للنترات.

2 ـ حاصرات مستقبلات بيتا:

ـ تعد فعالة في إنقاص تواتر وشدة (وخامة) الذبحة الناتجة عن الجهد ، لكنها غير مفيدة في علاج الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي
(Prinzmetal) ، بل قد تؤدي أحياناً إلى تفاقم هذه الحالة إذ تسبب تقلصاً وعائياً للشرايين الإكليلية بتوسط المستقبلات ألفا.

ـ تمثل دور هذه الحاصرات في علاج الذبحة الناتجة عن الجهد بإنقاصها عمل القلب .

ـ تعمل هذه المركبات على تحديد التأثير الودي على القلب وبالتالي إنقاص الاستجابات الدورية والعضلية خلال التمرين أو الشدة ،أي خفض كمية الأكسجين اللازمة لعمل القلب ، كما تستخدم حاصرات مستقبلات بيتا وقائياً .

ـ تحتوي مجموعة حاصرات مستقبلات بيتا B العديد من الأدوية ويعتمد اختيار الدواء المطلوب على استجابة المريض والتكرار المطلوب للجرعة.

ـ تعتبر حاصرات مستقبلات بيتا القلبية الاصطفائية:
(Acebutolol , atenolol , bisoprolol , metoprolol) أقل عرضة لإحداث التشنج القصبي من الأنماط غير الإصطفائيةcarteolol , nadolol , oxprenolol, pindolol , propranolol , sotalol , timolol)

ـ رغم ذلك يبقى توخي الحذر واجباً عند استعمال هذه المركبات لمعالجة المرضى ذوي السوابق المرضية التنفسية.

ـ كذلك يمكن لحاصرات مستقبلات بيتا أن تسرع من حدوث قصور القلب لدى المرضى ذوي المدخر القلبي الضئيل.

ـ ومن الممكن المشاركة بين حاصرات مستقبلات بيتا والنترات لدى المرضى الذين لا يستجيبون بصورة كافية للجرعات العظمى من النترات أو حاصرات مستقبلات بيتا.

ـ وينتج التأثير التآزري لهذه المشاركة بشكل أساسي عن حصر أحد العاملين التأثيرات العكسية للعامل الآخر ، فحاصرات مستقبلات بيتا تمنع تسرع القلب الارتكاسي والتأثيرات العضلية للنترات ، بينما تقلل النترات من زيادة الحجم الانبساطي النهائي للبطين الأيسر وذلك من خلال زيادة السعة الوريدية.

3 ـ حاصرات الكالسيوم:

ـ تستعمل لعلاج كل من الذبحة الناتجة عن الجهد والذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي (ذبحةPrinzometal) ويتجلى تأثيرها في علاج الذبحة الناتجة عن الجهد من الناحية السريرية بقدرتها على إنقاص الحمولة اللاحقة وتحسين فعالية العضلة القلبية ، إضافة إلى إنقاص معدل ضربات القلب وزيادة التدفق الدموي الإكليلي.

ـ تعمل حاصرات الكالسيوم عن طريق حصر حركة شوارد الكالسيوم الداخلة للخلايا (خلايا العضلة القلبية) مما يؤدي إلى خفض تركيز شوارد الكالسيوم الحرة داخل الخلايا ، وهذا بدوره ينقص استهلاك المخزون من ال ATP ويحصل بالنتيجة تقلص في العضلة القلبية أكثر ضبطاً وفعالية وأقل استهلاكاً للطاقة وتطلباً للأكسجين .

ـ ويتجلى تأثيرها على الجملة الوعائية بإحداثها توسعاً وعائياً يؤدي إلى إنقاص الحمولة اللاحقة ، في حين يسمح توسع الشرايين الإكليلية لمزيد من الدم المؤكسج باشباع العضلة القلبية .

ـ وعندما يتحقق التوازن بين كمية الأوكسجين اللازمة وكمية الأوكسجين المتوفرة ، يصبح بمقدور المريض بذل جهد أكبر ولمدة زمنية أطول.

ـ أما في حالات الذبحة الناتجة عن التشنج الوعائي يسمح تثبيط تقلص العضلات الملساء بالقضاء على تشنج الشريان الإكليلي.

ـ وتشكل حاصرات الكالسيوم ، خلافاً لحاصرات مستقبلات بيتا مجموعة غير متجانسة من المركبات التي يملك كل واحد منها تأثيرات دينيمية دموية مختلفة عن الآخر.

ـ ففي الزجاج (In vitro) تعد كل حاصرات الكالسيوم موسعات فعالة للشرايين الإكليلية والمحيطية لكنها تبدي تأثيرات عضلية سلبية.

ـ أما في الكائن الحي (In vivo) يحرض التوسع الوعائي والتأثيرات الخافضة للضغط منعكس مستقبلات الضغط الذي يعاكس التأثيرات القلبية السلبية.

ـ لذا فإن التأثير الكهرحيوي والدينمي الدموي النهائي لكل من هذه الحاصرات ينتج عن تفاعل معقد للتأثيرات المباشرة والارتكاسية.

ـ وقد صنفت منظمة الصحة العالمية (WHO) حاصرات الكالسيوم تبعاً لتأثيراتها السريرية والدوائية إلى ثلاثة زمر:

ـ الزمرة الأولى:

(مثالها Verapamil) تملك التأثير العضلي السلبي الأكثر وضوحاً ،
ويسرع تأثيرها المثبط للنقل القلبي من حدوث قصور القلب في حال وجود خلل وظيفي (في العقدة الجيبية الأذينية ـ SA ـ أو العقدة الاذينية البطينية ـ AV ـ) أو عند استخدام حاصرات مستقبلات بيتا معها في الوقت نفسه.

ـ الزمرة الثانية:

(Amlodipine , Nicardipine , Nifedipine) لا تثبط النقل أو التقلص مما يجعل خطر إحداثها قصوراً قلبياً لدى مرضى اضطرابات النقل أقل من خطر الزمرة الأولى.

ويمكن لهذه المركبات أن تعاكس التأثيرات العضلية السلبية لحاصرات مستقبلات بيتا لذا فمن الممكن أن تتم المشاركة بينهما شريطة مراقبة المريض خشية حدوث هبوط ضغط شديد.

ـ الزمرة الثالثة:

(مثالها Diltiazem) لا تسبب هذه الزمرة تسرعاً انعكاسياً للقلب كما أنها ذات تأثير عضلي سلبي ضعيف.

من الممكن أن تكون مشاركة النترات مع حاصرات الكالسيوم مفيدة وذلك لأن النترات تنقص الحمولة السابقة ، بينما تنقص حاصرات الكالسيوم الحمولة اللاحقة ،ولكن قد تحدث مثل هذه المشاركة توسعاً وعائياً مفرطاً.

ويلاحظ أن مشاركة النترات مع الزمرة الأولى قد تكون مفيدة لدى المرضى الذين يعانون من ذبحة ناتجة عن الجهد مترافقة مع قصور قلبي أو متلازمة اعتلال الجيوب أو اضطرابات نقل في العقدة الأذينية البطينية.

المدرات البولية

1 ـ مدرات العروة:

ـ (مثالها الفورسميد)
ـ تتميز هذه المجموعة بتأثير سريع وقوي لكنه قصير الأمد.

ـ تؤثر مدرات العروة بشكل رئيسي في الطرف الصاعد من عروة هائلة حيث تثبط نقل شوارد الكلور مما يؤدي لنقص فرط توترية اللب.

ـ كما تعمل على تثبيط عود امتصاص الماء من القناة الجامعة وتؤدي بالتالي إلى إفراغ حجوم كبيرة من الماء وهو المطلوب في حالات القصور الكلوي والقصور القلبي الشديد .

ـ تطرح مدرات العروة شوارد البوتاسيوم بصورة ملحوظة مما يتطلب التعويض باستخدام أملاح البوتاسيوم مع الانتباه لعدم تعويض البوتاسيوم عند مشاركة هذه المجموعة مع المدرات الحافظة للبوتاسيوم.

2 ـ المدرات التيازيدية:

ـ تؤثر بشكل رئيسي في القسم القشري من الأنبوب الكلوي البعيد حيث تقوم بتثبيط النقل الفعال لشوارد الصوديوم مما يسبب إدراراً معتدلاً وتتطلب المعالجة بها تعويض أملاح البوتاسيوم لأنها غير حافظة لهذه الشاردة مع أن الاعتقاد السائد حالياً بأن المضغوطات المدرة المؤلفة من مشاركة المدرات التيازيدية مع أملاح البوتاسيوم بنسبة ثابتة لا تمنع تدني بوتاسيوم الدم.

ـ لذلك فإن الطريقة المثلى لتفادي ضياع البوتاسيوم هي مشاركة المدرات التيازيدية والمدرات الحافظة للبوتاسيوم.

ـ تحوي هذه الزمرة عدة مركبات تملك جميعها آلية التأثير نفسها لكنها تختلف في معدل امتصاصها الهضمي لاختلاف انحلالها في الدسم .

ـ كما تختلف في قوة ومدة تأثيرها لكونها غير متماثلة في إفرازها الأنبوبي وعود امتصاصها.

ـ تستخدم المدارات التيازيدية في معالجة الوذمة القلبية وفرط توتر الدم كون استعمالها لفترات طويلة لا يقتضي زيادة الجرعة (لا يحصل تحمل لها).